2型糖尿病患者：从有效降糖到精细降糖

　　其实，绝大多数糖尿病病友都很关心自己的血糖是否已经控制好了?治疗方案是否最合适自己?

　　病友李先生，一年前确诊为2型糖尿病，当时因血糖太高(空腹血糖13.5毫摩尔/升，餐后血糖19.1毫摩尔/升，糖化血红蛋白9.2%)就直接开始胰岛素治疗，并一直使用至今，血糖控制较理想。每次就诊他都会向医生提出“想停用胰岛素”的要求，但答复多为“血糖挺好的，治疗方案就别改了，否则血糖有可能会不好”，或“停也行，但停之前最好能先检查胰岛功能，再决定是否能停。”尽管李先生工作繁忙，但他非常关心自己的健康，对于这种不确定的答复，他感到非常困惑。

　　像李先生这样的2型糖尿病患者，确诊时因血糖太高而开始胰岛素治疗，是应该的，也是必需的。但其病情与其他病程较长的糖尿病病友有所不同。作为新确诊、病程短的患者，尽管胰岛B细胞已有损伤，但高血糖的有效控制，对胰岛残余B细胞功能是一种保护和恢复。因此，绝大多数新确诊的2型糖尿病病友，早期胰岛素的使用属于短期阶段性治疗，目的是迅速降低血糖，保护胰岛B细胞。对此，医学界也已达成共识，建议对这类确诊时血糖较高的患者，应尽早短期使用胰岛素，一般推荐使用2周~3 个月。

　　从治疗过程看，这类病友的治疗应该分为两个阶段：⒈有效降糖。使血糖从高水平降至接近正常，这个阶段降糖是首要而重要的目的。因此，确定的治疗方案也许并不是最适合病友的个体情况，但却能迅速而有效地降低血糖。⒉精细降糖。当血糖降至正常或接近正常时，这个阶段的降糖要求则是安全有效地使血糖达标。此时，治疗方案是否个体化、低血糖发生是否最少、能否保护残余的胰岛B细胞功能就显得尤为重要。交谈中李先生曾提到“血糖刚降下来的时候，人感到轻松多了。但现在经常在中午十一点和下午四点左右感到乏力，稍微吃点水果就会好多了。对此也已经习以为常了”。其实，李先生在血糖控制(有效降糖阶段)后，早就应该调整治疗方案(精细降糖阶段)了。正确的做法是逐渐减少胰岛素剂量直至停用胰岛素，他就可以避免因未及时调整治疗方案而出现低血糖频发的现象。

　　病友陈先生，体型偏胖(体重指数BMI 27.3千克/米2)，确诊为2型糖尿病后开始饮食控制和运动治疗。一个月后查空腹血糖约7.9毫摩尔/升，餐后2小时血糖约10.4毫摩尔/升，即开始每天早餐前服用格列美脲1毫克。复查血糖降至5.6毫摩尔/升左右，但每天不到中午就感到饥饿难忍，中餐进食量也较服药前明显增加。他感到非常疑惑：“血糖正常了，但饭量却越来越大，不会有问题吧?”检查显示，陈先生的餐后2小时血糖正常，但3小时血糖偏低，为3.7毫摩尔/升。

　　正常人进餐后胰岛素迅速分泌，约在0.5~1 小时达到高峰，之后逐渐恢复正常。但像陈先生这类肥胖或超重的病友，在患病早期，受损的胰岛B细胞虽仍能分泌胰岛素，但分泌呈“延迟现象”，进餐后的胰岛素分泌高峰常常延迟到2小时左右，甚至更晚才出现，这样就很容易在下次餐前出现低血糖。甚至有的新患者是因为餐前的低血糖为首发症状而确诊。陈先生经胰岛素释放试验检查后证实了胰岛素的分泌存在“延迟现象”。故胰岛素促泌剂(格列美脲)的不恰当使用，反而会使胰岛素的水平更高，下次餐前更容易发生低血糖。其实，陈先生服药前血糖水平仅略增高，即刚开始就处于精细降糖阶段，治疗的关键是要解决胰岛素抵抗(胰岛素敏感性差)的问题，这就要求最初的治疗方案就要做到个体化。而只有选对了治疗方案，才能保证安全有效地降糖。

　　从有效降糖到精细降糖，这也是个体化治疗方案的确定和稳定过程。安全有效地控制血糖，尽量减少血糖的波动，就要求治疗必须做到个体化。而血糖水平的不同、降糖药物起效的快慢、是否合并严重的并发症、是否伴有其他疾病⋯⋯这些都会影响到个体化治疗方案的确定及稳定。作为新病友只有理解这些复杂性，才能“不厌”经常就诊的“烦”。