急性肾损伤：如何正确就诊

　　一、急性肾损伤临床路径标准住院流程

　　(一)适用对象。

　　第一诊断为急性肾功能不全(急性肾损伤)(ICD-10：N17)、急性肾功能衰竭(急性肾损伤，衰竭期)(ICD-10：N17)

　　(二)诊断依据。

　　根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断。

　　1.突发肾功能减退(在48小时内)。

　　2.急性肾损伤1期(危险期)：血清肌酐升高≥0.3mg/dL (26.4μmol/L)或为基线值的1.5-2倍;或者尿量<0.5ml/kg/h，持续>6小时。

　　3.急性肾损伤2期(损伤期)：血清肌酐升高至基线值的2-3倍;或者尿量<0.5ml/kg/h，持续>12小时。

　　4.急性肾损伤3期(衰竭期)：血清肌酐升高至基线值的3倍或在血清肌酐>4mg/dl(354μmol/l)基础上急性增加0.5mg/dL(44μmol/L);或者尿量<0.3 ml/kg/h持续>24小时或无尿持续>12小时。

　　(三)治疗方案的选择和依据。

　　根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行治疗。

　　1.肾脏替代治疗：内科保守治疗无效或经评估预计无效的严重水、电解质、酸碱紊乱，氮质血症(具体替代治疗方案根据病情决定)。

　　2.对症治疗：给予适当营养，维持水、电解质及酸碱平衡。

　　3.肾脏穿刺活组织检查：原因不明的急性肾损伤(包括肾小球肾炎、系统性血管炎、急进性肾炎及急性间质性肾炎等)，其他经评估认为需要肾穿刺活组织检查的情况, 并征得患者或其代理人的同意。

　　(四)标准住院日7-21天。

　　(五)进入路径标准。

　　1.第一诊断必须符合ICD-10：N17疾病编码。

　　2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

　　(六)住院后2-7天(指工作日)。

　　1.必需的检查项目：

　　(1)血常规(嗜酸细胞+网织红细胞计数)、尿常规、大便常规;

　　(2)肝肾功能、电解质(包括钙、磷、镁、HCO3-或CO2CP)、血糖、血型、感染性疾病筛查(乙型、丙型、HIV、梅毒等)、凝血功能、血气分析、免疫指标(ANA谱、ANCA、 抗GBM抗体、免疫球蛋白、补体、CRP、ASO、RF、ESR、iPTH);

　　(3)24小时尿蛋白定量、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相、尿白细胞分类、尿渗透压或自由水清除率;

　　(4)腹部超声、胸片、心电图。

　　2.根据患者病情，必要时检查：

　　(1)NGAL、KIM-1、IL-18、抗流行性出血热病毒抗体;

　　(2)血和尿轻链定量、血培养、肿瘤标志物、凝血功能及纤溶指标、血和尿免疫固定电泳;

　　(3)超声心动图、双肾动静脉彩超、同位素骨扫描、逆行性或下行性肾盂造影、肾血管造影、CT、MRI;

　　(4)骨髓穿刺、肾脏穿刺活检等。

　　(七)选择用药。

　　1.纠正原发病因和可逆因素，预防再次损伤。

　　2.根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱。

　　3.如果需要肾穿刺，则通常入院7日之内完成评估。

　　4.肾穿刺术前停用抗凝药物，术后酌情使用止血药。

　　5.必要时肾脏替代治疗。

　　6.必要时抗感染治疗。

　　7.酌情使用抗凝药、溶栓药、肾上腺糖皮质激素、免疫抑制剂、抗氧化剂、碱剂及其他药物。

　　(八)如果需要肾穿刺，则手术日为入院第7日之内。

　　1.麻醉方式：局麻。

　　2.术前准备：术前停用一切抗凝药物(包括具有活血化瘀作用的中药)，复查凝血功能正常。

　　3.术中用药：麻醉常规用药。

　　4.输血：视术中情况而定。

　　5.病理：冰冻切片行免疫荧光检查、石蜡切片光镜检查、电镜检查。

　　(九)术后用药。

　　根据临床情况可使用无肾毒性的抗菌药物，按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。

　　(十)出院标准。

　　1.肾功能逐渐恢复(不必等待恢复到正常)。

　　2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

　　3.肾穿刺伤口愈合好。

　　(十一)变异及原因分析。

　　1.有严重肾外合并症或严重急性肾损伤并发症，需要在住院期间处理。

　　2.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。